Điều 60 tại Luật Bồi thường Người lao động (Workers Compensation Act) 1987 (NSW), quy định:
1. Chi phí là cần thiết hợp lý (reasonably necessary) nếu, do gặp phải chấn thương mà người lao động cần:
Nhận bất kỳ điều trị y tế hoặc liên quan nào (không giống với chi phí chăm sóc và hỗ trợ từ bạn bè và người thân), hoặc
Nhận bất kỳ điều trị nào tại bệnh viện, hoặc
Nhận bất kỳ dịch vụ cấp cứu nào, hoặc
Nhận bất kỳ dịch vụ phục hồi tại nơi làm việc nào,
thì người sử dụng lao động phải có trách nhiệm trả, bên cạnh bất kỳ khoản bồi thường nào khác tại Luật này, chi phí cho việc điều trị hoặc sử dụng dịch vụ và chi phí liên quan đến việc đi lại được nêu tại điểm (2) tiếp theo.
Vì thế, câu hỏi chính đặt ra ở đây là liệu các điều trị được đề xuất có phải là chi phí ‘cần thiết hợp lý’
Vậy, thế nào là ‘cần thiết hợp lý’? Đối với người không thuộc chuyên môn, đây có vẻ như là một khái niệm rất rộng. Tuy nhiên, câu hỏi này đã được trả lời tại Án lệ có tên là Diab và NRMA Ltd [2014] NSWWCCPD 72, theo đó Hội đồng Bồi thường Người lao động đã xem xét những vấn đề sau có thể được coi là “cần thiết hợp lý” khi xác định một điều trị được đề xuất:
sự phù hợp của việc điều trị đặc biệt;
khả năng của các điều trị thay thế và hiệu quả tiềm năng của nó;
chi phí của việc điều trị;
hiệu quả thực tế hoặc tiềm năng hiệu quả của việc điều trị, và
sự đồng ý của các chuyên gia y tế trong việc điều trị là hợp lý và có khả năng đem lại hiệu quả.
Do đó, nếu bác sĩ của anh/chị chỉ đơn giản là viết thư giới thiệu (referral) cho một đề xuất điều trị (ví dụ cụ thể như phẫu thuật) mà không đáp ứng được các yếu tố nói trên, có thể sẽ không đủ điều kiện để được bên bảo hiểm xét duyệt đề xuất điều trị đó. Bên bảo hiểm sẽ đánh giá các tài liệu, bằng chứng liên quan đến sức khỏe và y tế để có thể yêu cầu bác sĩ của anh/chị cung cấp thêm các thông tin trước khi đưa ra quyết định.
Nếu bên bảo hiểm tranh cãi về trách nhiệm đối với đề xuất điều trị, họ được yêu cầu phải đưa ra quyết định này bằng văn bản, thường được biết đến như “Thông báo Điều 78”. Bên bảo hiểm có thể tranh cãi về trách nhiệm đối với đề xuất điều trị cho chấn thương và các điều trị phát sinh liên quan khác trên cơ sở đó không phải là “cần thiết hợp lý”. Bất luận rằng bên bảo hiểm tranh cãi về điều gì, họ đều phải đưa ra các lý do từ phía họ và đi kèm với bất kỳ chứng cứ nào mà họ đã dựa trên đó để đưa ra quyết định.
Trường hợp anh/chị nhận được một Thông báo Điều 78, hoặc nếu bên bảo hiểm thông báo rằng họ sẽ không chi trả cho đề xuất điều trị của anh/chị, xin vui lòng liên hệ Littles Lawyers ngay lập tức để nhận được tư vấn pháp lý.
Hơn nữa, trong hầu hết các trường hợp, bên bảo hiểm chỉ có 21 ngày kể từ ngày nhận được yêu cầu điều trị để đưa ra quyết định. Nếu bên bảo hiểm vượt quá thời hạn 21 ngày này, anh/chị hãy liên hệ Littles Lawyers để chúng tôi có thể đại diện và hỗ trợ anh/chị nhận được xét duyệt cho việc điều trị.
Trưởng phòng yêu cầu bồi thường tại NSW của chúng tôi – Jessica Chung là một Luật sư được công nhận bởi chương trình Trợ lý Pháp lý Độc lập và Dịch vụ Đánh giá (Independent Legal Assistant and Review Service – ILARS) và do vậy, chúng tôi có thể thay mặt anh/chị yêu cầu tài trợ từ ILARS. Nếu yêu cầu tài trợ của anh/chị được IRO chấp thuận, IRO sẽ chi trả các chi phí pháp lý và bất kỳ khoản bồi hoàn nào. Vì thế, anh/chị có thể tiếp cận và sử dụng dịch vụ pháp lý của chúng tôi để được nhận tư vấn một cách toàn diện và/hoặc cùng anh/chị đối diện và lật ngược Thông báo Điều 78 của bên bảo hiểm với chi phí bằng 0.
Xem thêm bài viết tiếng Anh tại đây.
